Póliza de Seguro de Salud Individual (Exclusiones Permanentes)

Exclusiones Permanentes

Póliza de Seguro de Salud Individual.

Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013

Clausula N° 6

El Asegurador no cubre los gastos relacionados con:

1.    Lesiones ocasionadas como consecuencias o se den en el curso de: guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación de estado de excepción, acto de terrorismo, o acto de cualquier persona que actué en nombre de o en relación con alguna organización que realice actividades dirigidas a la sustitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.

2.     Lesiones o enfermedades producidas por radiación nuclear, fisión, fusión, radiaciones ionizantes o contaminación radiactiva, salvo que se originen por una causa extraña no imputable al asegurado.

3.    Lesiones o enfermedades causadas por terremoto, temblor de tierra, maremoto, tsunami, inundación, movimiento de masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado, tifón, ciclón, eventos climáticos, granizo, erupción volcánica o cualquiera otra convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica.

4.    Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del asegurado en actos delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares, saqueos, disturbios laborales, o conflictos de trabajo.

5.    El suicidio o su tentativa, así como las lesiones que el asegurado se cause intencionalmente.

6.    Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del asegurado en duelos o riñas, a menos que se compruebe que no han sido provocadas por el asegurado o que este actuó en legítima defensa.

7.    Lesiones ocasionadas como consecuencia de la práctica del asegurado de los siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo, motocross, karting, scooter, competencia de ciclismo, ben ji, buceo, submarinismo, esquí acuático, esquí en nieve, rafting, descensos de rápidos, surf, windsurf, remo, pesca en alta mar, pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas internacionales, en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros, futbol americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en Ícaro, vuelo en vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitación, poli, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, ji u fitsu, viet vo dao, full contacto, competencias de levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo, y escalada, salvo que el asegurado convenga con el Tomador la cobertura de estos gastos.

8.    Enfermedades decretadas como epidémicas, por el organismo público competente, en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de haber sido declaradas como tales.

9.    Tratamiento contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, el etilismo, así como los accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o de las drogas no prescritas medicamente y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo de alcohol, o el uso de drogas no prescritas medicamente.

10. Trasplante de órganos o tejidos

11. Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de órgano o tejido.

12. Tratamiento médico y/o intervenciones quirúrgicas sobre órganos sanos con fines profilácticos.

13. Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquiátricas y mentales, exámenes y terapias efectuadas por médicos psiquiatras, trastornos, funcionales de la conducta, neurosis, depresión, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales, epilepsia, cuadros convulsivos repetitivos sin causa estructural, demencia senil, demencia presenil, trastornos bipolares, alzhéimer y los trastornos de sueño.

14. Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico o control, con o sin hospitalización, cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la enfermedad que origino la atención médica, estados gripales, salvo lo señalado en la cláusula N° 3 (Cobertura inmediata de estas condiciones particulares), y aplicación de vacunas, acupuntura, medicina naturista, homeopática, o cualquier otro tratamiento no aceptado por la Federación Médica Venezolana.

15. Tratamiento experimental o investigativo.

16. Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones, salvo lo establecido en el numeral 1 de la cláusula 4. Plazos de Espera, de las Condiciones Particulares.

17. El Traslado del asegurado desde y hasta la institución hospitalaria. No obstante queda a salvo lo establecido en el numeral 16 de la Cláusula 2. Gastos cubiertos de Condiciones Particulares.

18. Consultas o exámenes de la vista, corrección de vicios o defectos de refracción visual (miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia,) por tratamiento quirúrgicos (anteojos y/o lentes de contacto), lentes intraoculares o intraoculares que no correspondan a patologías comprobadas de catarata. No obstante queda a salvo lo establecido en la cláusula 5.Exclusiones Temporales, de estas Condiciones Particulares.

19. Tratamientos quirúrgicos de patologías no tumorales de las glándulas mamarias. Mastoplastia con fines estéticos, funcionales o anatómicos y gigantomastia, salvo lo establecido en la cláusula 5. Exclusiones Temporales, de estas condiciones Particulares. Cúmulo de grasa pectoral, o litomastia en hombres.

20. Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia

21. Chequeos y controles ginecológicos.

22. Tratamientos médicos o intervención quirúrgica cosmética, plástica o estética. No obstante queda a salvo lo establecido en el numeral 15 de la cláusula 2. Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

23. Enfermedades y tratamientos odontológicos y periodontológicos, intervención quirúrgica de distonías miofaciales por mal posición dentaria y/o anomalías de crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier índole de la articulación temporomaxiliar. No obstante, queda a salvo lo dispuesto en el numeral 10 de la Cláusula 2. Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

24. Embarazo, parto, cesárea, aborto, legrado uterino, por aborto, sus consecuencias y complicaciones. Consultas y exámenes pre u post natal.

25. Tratamientos médicos o intervenciones quirúrgica por disfunciones o insuficiencia sexuales, infertilidad, inseminación artificial, fertilización invitro, impotencia, peyronie, frigidez, esterilización, inversiones de la esterilización, cambio de sexo y las complicaciones que se deriven de ellos, así como tratamientos anticonceptivos y sus consecuencias.

26. Tratamientos para la obesidad o reducción de peso. No obstante queda a salvo lo establecido en el numeral 19 de la Cláusula 2. Gastos cubiertos de estas condiciones Particulares.

27. Estudios, tratamientos, y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con repercusión en el crecimiento y/o desarrollo.

28. Tratamiento para el virus inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida /SIDA). No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 20 de la cláusula 2. Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

29. Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un médico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o el asegurado, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con estos.

30. Tratamientos para terapia ocupacional, educacional, o de lenguaje. Tratamientos fisioterapéuticos. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 14 de la cláusula 2 Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

31. Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento,  misceláneos, y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada.

32. Tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimientos médicos, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, cuyas facturas no cumplan con las exigencias del Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria. (SENIAT)

33. Medicamentos sin prescripción facultativa, ni medicamentos con prescripción facultativa no relacionados con la enfermedad o lesión tratada.

34. La adquisición de los siguientes equipos médicos utilizados para controles de salud y/o prevención: tensiómetros, glucómetro, cepillos dentales, humidificador, irrigador dental, colchón de aire anti escaras, y equipos de resucitación.

Póliza de Seguro de Salud Individual (Lapsos de Espera)

Lapsos de Espera

Póliza de Seguro de Salud Individual.

Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013

Clausula N° 3

Cobertura inmediata:

Tendrán cobertura inmediata los accidentes amparados por la póliza y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: fiebre reumática, apendicitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos intraabdominales, intratoraxicos e intracraneales, adenolditis,, vértico o laberintitis, faringo, amigdalitis, (solo o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infección respiratoria baja, dengue hemorrágico, malaria, meningo-encefalitis, neumonía, y pielonefritis,, así como los gastos ocasionados por las siguientes enfermedades virales: parótidas, rubeola, sarampión y varicela.

Clausula N° 4

Plazos de Espera:

Tres meses:

Para cualquiera otra alteración a la salud del asegurado, siempre que no esté excluida temporal o permanentemente en esta póliza

Diez Meses:

        Para las intervenciones quirúrgicas por obesidad mórbida y para las enfermedades del aparato reproductor femenino que requieran intervención quirúrquica.

Once Meses:

            Para las siguientes enfermedades, adenolditis no infecciosa, cefaleas vasculares, (migraña), vértigo o laberantitis, faringo – amigdalitis (sola o combinada) no infecciosa, hemorroides, hidrocele, incontinencia urinaria, otitis no infecciosas, trastornos de la laringe, trastornos de piel, y del tejido celular subcutáneo y virus de papiloma humano, salvo por lo dispuesto en la cláusula N° 3 (coberturas inmediatas)

Clausula N° 5

Exclusiones Temporales:

Diez y Ocho Meses:

Pruebas alérgicas y tratamientos, tumores benignos de mamas, gigantomastia juvenil, aneurisma, arritmia cardíaca, aterosclerosis, artropatías, bronquiectasia, calacio, , cardiopatía isquémica, cataratas, enfermedad cerebro vascular, trastornos causados por el colesterol, y triglicéridos, arterial, diabetes, enfermedad biliar, enfermedad bronco pulmonar, síndrome de hiperactividad bronquial, enfermedad de D´quervain, enfermedad desmielizantes, enfermedad difusa del tejido conjuntivo, enfermedad diverticular, enfermedad endocrina, enfisema pulmonar, estenosis medular, estrabismo, eventración, fimosis o parafimosis, enfermedad de la próstata, enfermedades del testículo, fistulas, esofagogastroduodenopatias, glaucoma, hallux valgus, hepatopatías, hernias, hipertrofias de corneas, malformaciones arterio venosas, neuropatías, osteoartrosis, osteoporosis, otoesclerosis, tumores y ptosis del parpado, pólipos, pterigion, quistes de capsula articular, valvulopatías, enfermedades renales, retinopatías, rinosinusopatias, septoplastia funcional, síndrome de compresión radicular, síndrome de recesos laterales, síndrome de vías urinarias, síndrome del túnel del carpió, síndrome neurológico de la vía piramidal, enfermedades de la tiroides, defectos de refracción, trastornos hematológicos primarios, tromboembolismo pulmonar.

Lapsos de Espera Anexo Cobertura de Maternidad

Clausula N° 3:

Cuatro Meses:

El aborto espontaneo, aborto terapéutico o legrado uterino por aborto y sus complicaciones.

Siete Meses:

Para los partos prematuros y sus complicaciones.

Diez Meses: Para los partos normales, parto con fórceps, o cesárea y sus complicaciones.

Póliza de Seguro de Salud Individual (Gastos Cubiertos)

Gastos Cubiertos por la Póliza de Salud

Póliza de Seguro de Salud Individual.

Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013

Clausula N° 2

Gastos Cubiertos:

Queda entendido que el Asegurado cubre el ciento por ciento (100 %) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si lo hubiere y hasta la suma asegurada contratada. La suma asegurada y el deducible de cada Asegurado serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.

Si el Asegurado se encuentra recibiendo asistencia medica como consecuencia de una alteración a la salud amparada por la póliza, están cubiertos los gastos que se originen luego de vencido el contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia medica siempre que no se haya agotado la suma asegurada.

Están cubiertos los gastos generales por tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, medicamente necesarios para la atención de las alteraciones a la salud del Asegurado amparadas por la póliza. Queda además entendido que:

1.    Los gastos por concepto de pago de honorarios médicos, conjuntamente con los demás beneficios cubiertos por esta póliza, están sujetos a la suma asegurada contratada.

2.    Los medicamentos deben haber sido indicados bajo prescripción médica específica, ser necesarios para el tratamiento médico de la enfermedad y/o lesiones que causa el reclamo del Asegurado y ser adquiridos en un establecimiento autorizado para el expendido de productos farmacéuticos.

3.    El material médico quirúrgico y los suministros serán indemnizados contra la presentación del desglosen de su consumo y costo facturado por parte de la Institución Hospitalaria, siempre que hayan sido necesarios para el tratamiento de la enfermedad, lesión, o procedimiento realizado al Asegurado.

4.    Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de habitación corriente (distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites, y semi-suites) los cuales incluyen la alimentación del paciente, conforme a la prescripción médica y hasta por el máximo del costo de la habitación privada corriente en la Institución Hospitalaria. Además están cubiertos los gastos por uso de teléfono (llamadas locales), admisión, uso de la televisión, del cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el costo de pernoctas del acompañante, cuando ocupe la misma habitación que el paciente Asegurado. No se consideran gastos cubiertos otros gastos hospitalarios diferentes a los antes mencionados y los que genere el acompañante por concepto de alimentación

5.    El servicio de enfermera particular estará amparado siempre que sea prestado dentro de la institución hospitalaria y ordenado por el médico tratante, dada la gravedad del paciente y la necesidad de atención especializada. El servicio de enfermera privada para el cuidado del paciente estará amparado, siempre que haya sido previamente autorizado por el Asegurador. La enfermera debe ser profesional graduada, legalmente facultada para ejercer la profesión.

6.    Están cubiertos los gastos por concepto de adquisición e implantación de prótesis: oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vías digestivas, derivaciones ventrículo peritoneales, marcapasos cardiacos, así como las dentales, auditivas, testiculares, de mamas, y cualquiera otra, que podrán ser requeridas por la pérdida de órganos o miembros como consecuencia de enfermedades y/o lesiones sufridas por el Asegurado, que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia del contrato y cuya indicación medica sea de carácter permanente.

Con respecto a las prótesis auditivas, está cubierta (1) cada tres (3) años, salvo en aquellas casos en que la pérdida auditiva progrese y requiera, antes de ese lapso, de una prótesis de mayor ganancia p potencia en decibeles.

El Asegurador podrá suministrar la prótesis requerida de acuerdo con la disponibilidad y/o existencia de la misma en su red de proveedores de suministros médicos-quirúrgicos. En caso que no exista disponibilidad de la prótesis en la referida red, el Asegurado podrá adquirirla, previa acuerdo con el Asegurador.

7.    Están cubiertos los gastos para la adquisición de muletas y sillas de ruedas manuales que se requieran para el uso permanente como consecuencia de una alteración a la salud del asegurado amparada por la póliza.

8.    Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de ruedas manuales y camas especiales, así como equipos para la adquisición de oxígeno, respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento médico de parálisis respiratoria y en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos e instrumentos especiales siempre que no sean consecuencia de alteraciones de la salud del Asegurado ocurridas con anterioridad a la contratación de la póliza.

Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del médico tratante, supere el costo de adquisición, el Asegurador, podrá efectuar la compra de estos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, este deberá, a solicitud del Asegurador, efectuar su devolución dentro de los treinta (30) días continuos.

9.    Están cubiertos los gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia, fluoroscopias, radiografías, isotopos radioactivos, pruebas de metabolismo, electrocardiogramas, ultrasonidos, resonancias magnéticas, tomografías, exámenes de laboratorio y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se requieran en el diagnostico o atención de una alteración a la salud del Asegurado amparada por la póliza.

10. La cobertura que ofrece el presente contrato se extiende a tratamientos odontológicos que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante su vigencia, siempre que estos tratamientos se realice, como máximo, dentro de los noventa (90) días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente.

11. Están cubiertos los gastos por atención ambulatoria.

12. Los gastos por conceptos de honorarios médicos por intervención quirúrgica están limitados a un (1) cirujano principal, un (1) ayudante y un (1) anestesiólogo. El Asegurador reconocerá los honorarios ocasionados por un (1) segundo y un tercer ayudante, siempre que la participación de estos en la intervención quirúrgica esté justificada medicamente. Los gastos por honorarios médicos correspondientes al primer ayudante, el anestesiólogo, serán como máximo el cuarenta por ciento (40 %) de los del cirujano principal, para cada uno. En caso de ser necesario la participación de un segundo ayudante, los honorarios serán como máximo el treinta por ciento (30%) de los honorarios del cirujano principal y en el supuesto de un tercer ayudante los honorarios serán como máximo el veinte por ciento (20 %) de los honorarios del cirujano principal.

Si en curso de una misma hospitalización o acto quirúrgico, el Asegurado es atendido por dos o más cirujanos, o si es efectúan dos o más intervenciones quirúrgicas por la misma enfermedad o accidente, estas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria ,durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización , la indemnización en ningún caso excederá de la suma asegurada contratada.

En caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo acto quirúrgico, con igual campo quirúrgico, el Asegurador pagara de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada.

13. Están cubiertos los gastos por atención medica recibida en Instituciones Hospitalarias públicas e instituciones benéficas, los cuales serán pagados exclusivamente contra la presentación de facturas y soportes originales que demuestren la cancelación de los gastos incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesión que los origino este amparada por la póliza

14. Están cubiertos los gastos por concepto de rehabilitación, prescripta por el médico tratante y practicada por profesionales autorizados en la materia, destinada a la recuperación de la capacidad física perdida como consecuencia de un siniestro amparado por la presente póliza.

15. Están amparados los gastos por concepto de intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un siniestro cubierto por la póliza. La intervención quirúrgica deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días continuos siguientes a la ocurrencia del siniestro. Este plazo podrá extenderse si a juicio del médico tratante la recuperación debe efectuarse en una fecha posterior, siempre que la póliza se mantenga en vigor para el momento en que se realice la intervención quirúrgica.

16. Están cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio Nacional, siempre que el médico tratante lo considere necesario.

17. Están cubiertos los gastos por servicios de analgesia post operatoria, siempre que sea requerido por una enfermedad o accidente cubierto por la póliza y el médico tratante lo considere medicamente necesario.

18. Los hijos del asegurado Titular, nacidos durante la vigencia de la póliza, están cubiertos durante los primeros treinta (30) días continuos de vida bajo la cobertura básica de la madre, siempre que está se encuentre vigente para el momento nacimiento. Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, el Tomador deberá solicitar  su inclusión en la póliza en el referido lapso y pagar la parte proporcional de la prima correspondiente al periodo que falte por transcurrir, conforme con lo establecido en las Condiciones Generales de la póliza; caso en el cual, el Asegurador no aplicara los plazos de espera y exclusiones temporales previstos en la póliza.

19. Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada en un índice de masa corporal superior a 40 Kg/m2, previo cumplimiento del siguiente protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista, con una diferencia de al menos treinta (30) días continuos entre cada evaluación; una (1) evaluación de un Endocrinólogo; una (1) evaluación de un Neumólogo; una (1) evaluación de un Psicólogo, un (1) evaluación de un Psiquiatra y una (1) evaluación de un médico Internista, que incluya un informe de chequeo cardiovascular.

Queda entendido que el protocolo debe tener una vigencia no mayor de noventa (90) días antes de la solicitud de la intervención quirúrgica .Así mismo, corresponde al Asegurado cumplir con el referido protocolo y los gastos que se generen estarán amparados por esta póliza, siempre que exista un diagnostico positivo de la enfermedad.

20. Están cubiertos los gastos para tratamiento de las enfermedades originadas como consecuencia directa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida)

9 # TIPS QUE TE AYUDAN A MEJORAR TU CORREDURIA DE SEGUROS

Cuando eres el líder de una Correduría de Seguros, Bróker de Seguros o empresa de Asesoramiento en Seguros, y te planteas de cara a un futuro, sobre todo a medio y largo plazo, que tu empresa tenga éxito en el sector, debes guiarte por unos comportamientos estratégicos.

A continuación expongo nueve de ellos a tener en cuenta….

1 # ¿Qué tengo yo que los demás no tienen?

Puede ser que tengas productos de seguros diferentes, puede ser como lo ofreces, puede ser el servicio pos venta que ofreces, puede ser la atención personalizada que ofreces. Si no tienes algo que te diferencie, tus posibilidades de vender más y mejorar, son muy limitadas, estarás en la media y serás uno más.

2 # Enfréntate a la realidad tal como es, no como era o como deseas que sea.

Como corredor de seguros o como Administrador o Director de una correduría de seguros, debes de asumir la realidad, debes saber lo que ocurre y con rapidez, porque solo así adoptaras las acciones adecuadas para enderezar el rumbo. No debemos disfrazar la realidad de justificaciones y escusas con el objetivo de no asumir nuestra responsabilidad o esperando que las cosas mejoren con el paso del tiempo. Las cosas no mejorar si tus no mejoras.

3 # Dígale siempre la verdad a sus empleados.

La honestidad aunque a veces escueza, genera credibilidad. Debemos generar confianza, basándonos en la sinceridad y la transparencia. Los conflictos no son plato de buen gusto para nadie, pero hacer la vista gorda cuando estos surgen los agranda. La propia gestión en la correduría es un continuo conflicto, con proveedores, empleados, clientes etc., y el éxito está en saberlo gestionar adecuadamente. Bien gestionados, los conflictos te ayudan a crecer.

4 # Siempre hay que tener VISION con ACCION.

La visión, motivadora, retadora, estimulante, es la que nos permite ponernos en marcha, pero es la acción la que ejecuta y convierte sueños en realidades.La acción tiene que tener un sentido y una lógica, de otro modo uno se pasa el día dando palos de ciego, por aquí y por allá.Necesitamos metas que nos inspiren y aporten dirección como punto de partida, hay que tener en cuenta que el auténtico liderazgo esta siempre en la acción

5 # Cuando el ritmo de cambios que se producen en tu sector o en otras corredurías, es superior al de dentro de tu correduría, vamos mal.

Como corredor de seguros, director o administrador de una correduría, debes saber gestionar y liderar los cambios, sobre todo con agilidad y velocidad de respuesta a los movimientos de tu sector. Actuar con rapidez ante los cambios del mercado suele producir buenos réditos. Hay que tener habilidad en la correduría para aprender y convertir rápidamente lo aprendido en acción, es una gran ventaja competitiva. Hay que buscar siempre que la correduría sea una organización proactiva.

6 # La calidad es la mayor garantía de fidelización de clientes y nuestra gran defensa contra la competencia.

Cuanta más calidad, menos competencia; cuanta más calidad, más fidelidad por parte de los clientes. Tener como obsesión aportar valor y mejorar continuamente son rasgos que definen a las corredurías innovadoras, y estas sobreviven al paso de los años.

7 # Las tres cosas más importantes que deberíamos medir en la correduría: la satisfacción del cliente, la satisfacción del empleado y el cash flow.

La satisfacción al cliente llega a incrementar la cuota de mercado; la satisfacción del empleado redunda en productividad, creatividad, calidad y orgullo de pertenencia; y el cash flow es el signo vital de la correduría .Nos debemos preocupar de tener una fuerte orientación al cliente, de verdad.

En segundo lugar hay que orientarse hacia las personas (empleados), que estén más satisfechos, más felices, y es de sentido común que eso redunda en mayores beneficios en todos los ámbitos. Y en tercer lugar hay que cuidar la caja de la liquidez.

8 # Como líder de tu correduría debes ser abierto y accesibles a todos .

No puedes ser el líder de tu correduría desde la distancia, entre cuatro paredes, instalado en un despacho sin contacto con la gente. El líder está permanentemente alrededor del equipo, inspirándolo, compartiendo su visión y sus proyectos, pidiendo opinión y contrastándola con la suya. Hay que tener buena comunicación, sin comunicación no hay liderazgo. Por eso un corredor de seguros, director o administrador de una correduría, no solo debe de ser accesible, sino que debe ser el que acceda a su gente. Si el dialogo no surge, está obligado a generarlo.

9 # Como líder de tu correduría no necesitas confundir.

Los empleados de tu correduría de seguros necesitan tener referencias claras sobre cuál es la estrategia general de la correduría, saber porque se hacen las cosas y cuál es su papel dentro de la misma. Ello facilita enormemente la implicación y el compromiso. Para este punto la comunicación desempeña un papel esencial. A la hora de comunicar es vital ser muy pedagógico y exponerlo con sencillez.

¿Qué opinión tienes al respecto y si puedes aportar alguna experiencia sobre alguna característica más que hayas desarrollado como líder de tu correduría de seguros?

Te agradecería que fueras al área comentario y compartiera tu opinión o reflexión al respecto de este post.

Gracias

Tu amigo

Francisco López

Salud y La Declaratoria del Estado de Excepción Nacional

Es importante tener claro que esta exclusión a pesar de que en Venezuela estamos en un estado de excepción desde el 13 de mayo de 2016, se debe tener presente que las Pólizas de Salud, aún siguen

vigentes,  ya que si un asegurado requiere asistencia médica por alguna de las patologías cubiertas por esta póliza, como consecuencia de una enfermedad, la póliza de salud está en pleno vigor. Ahora bien, si la asistencia médica requerida obedece a lesiones ocasionadas como consecuencia de cualquier evento que se de en el curso y como consecuencia directa e inmediata de las medidas adoptadas dentro del estado de excepción, estos gastos médicos no podrán ser reclamados a la empresa de seguros. Esta exclusión no solamente se extiende a las coberturas básicas de estas pólizas de salud, sino también a las coberturas de excesos y las clausulas llamadas riesgos catastróficos o cobertura de enfermedades catastróficas, también conocidas como enfermedades de alto costo. Las enfermedades catastróficas, están definidas como aquellas enfermedades que deterioran la salud de las personas; se caracterizan por su alto grado de complejidad, son agudas, prolongadas y amenazantes para la vida, pues en su gran mayoría son letales, muchas de estas patologías producen la incapacidad del paciente y provocan el desmedro económico del que las padece, de su familia o de la institución aseguradora, pudiendo el asegurador ser una institución pública o privada.  Por ser de alto el costo económico del tratamiento de este tipo de enfermedades, es que el estado venezolano los asume y en algunos casos hay asegurados que cuentan con este tipo de coberturas adicionales en sus contratos de seguros. La salud es un derecho fundamental consagrado en nuestra Constitución Nacional y amparado bajo el Principio de equidad que es el pilar fundamental de este derecho;  pues sabemos que los que padecen este tipo de patologías tienen muy pocas posibilidades de recuperar la salud, pero es por el principio de equidad que aceptamos que se destinen recursos económicos estatales para auxiliar a las personas dolidas con estos sufrimientos, para coadyuvar y contribuir en afrontar estos padecimientos. El Decreto de Excepción en su artículo 2, numeral 11, establece que el ejecutivo nacional podrá dictar medidas que considere conveniente, tales como: La Planificación y ejecución de la procura nacional o internacional urgente de bienes o suministros esenciales para garantizar la salud..., la declaratoria de su estado de excepción, incluye las enfermedades de alto costo como el Cáncer, VIH, Deficiencias Renales, entre otras.

Dr. Nilo Peña V.

¿EN QUE CONSISTE LA OMNICANALIDAD EN UNA CORREDURIA DE SEGUROS?

En el sector de la mediación de seguros esta últimamente de moda esta palabra, aunque no es exclusiva de nuestro sector ya que se puede aplicar a la parte comercial de cualquier sector, es decir a la relación con los clientes, la experiencia del cliente.

En los últimos días ha estado de moda hablar de la omnnicanalidad en las Corredurías de Seguros, he leído algunos artículos al respecto y he asistido algún evento donde era una parte del mismo.

Voy a tratar de explicarlo paso a paso:

Tiene que ver mucho con los nuevos hábitos de compra de los actuales clientes.

Actualmente la tecnología a través de una revolución tranquila, está cambiando la distribución de seguros y transformado como los consumidores se relacionan con los seguros y sus canales de distribución.

Los retos actuales para un Corredor de Seguros son:

· Conectados

· Agiles

· Analíticos

Y deben tener en cuenta tres conceptos claves:

1.- Visión completa de cliente (Propuesta de Valor)

2.- Comunicación personalizada y adaptada al momento.

3.- Vinculación continuada.

¿Estáis preparados para estos cambios?

¿Cuál es el concepto de Omnicanalidad?

Empecemos por definir cada uno de los canales

· Tradicional o Unicanal

El cliente experimenta un único punto de contacto, por lo tanto la correduría de seguros solamente ofrece al cliente un único punto de contacto.

El cliente solamente puede llamar o personarse en la oficina de la Correduría para realizar gestiones. Por lo tanto existe escasez de puntos de contacto.

· Multicanal

El cliente experimenta varios puntos de contacto de forma independiente, por lo tanto se ofrecen varios canales (puntos de contactos) aislados entre sí. Como pueden ser la propia oficina, email, teléfono móvil, ordenador, Tablet etc.

El cliente tiene varios modos de contactar con la correduría para realizar una gestión pero no sabe que canal utilizar.

· Cross-Channel

El cliente experimenta varios puntos de contacto para un mismo proceso, la correduría ofrece al cliente varios puntos de contacto con una estrategia unificada, que a su vez trabajan de forma aislada.

El cliente tiene varios modos de plantear un problema y los usa indistintamente.

La correduría ofrece varios canales y aunque tiene una estrategia unificada no comparte datos entre canales.

· Omnicanal

El cliente experimenta una relación con la marca y no con el canal, por lo tanto la correduría ofrece una experiencia unificada a sus clientes.

El cliente tiene varios modos de interactuar con la correduría y los usa indistintamente.

La correduría de seguros ofrece varios canales, tiene una estrategia unificada y comparte datos entre canales.

Por lo tanto el objetivo final de una estrategia Omnicanal debe ser ofrecer al cliente un servicio excepcional independientemente del punto de contacto.

Centrarse en el cliente

• En la era digital, las personas son el canal. No se les posee o alquila. No se les puede controlar, tan solo se les puede servir y dar apoyo.

Experiencia de cliente

• El cliente debe experimentar un recorrido consistente y sin fricciones sea cual sea el camino que adopte

Por lo tanto para aplicar una estrategia Omnicanal debemos tener una sola base de datos que una a todos los canales, es decir donde cada uno de los canales va a buscar información.

Una ventaja importante es el servicio al cliente, ya que se ponga en contacto por cualquier canal, puede ser atendido por esta canal o por que el cliente prefiera.

La adaptación de una estrategia Omnicanal debe formar parte de la estrategia de general de la organización (correduría).

¿Qué deberíamos tener en cuenta para implantar una estrategia de omnicanalidad?

1 El cliente es el canal

2 Procesos

3 Implementación de herramientas tecnológicas

4 Cambio cultural en la organización

5 Tener en cuenta a los intermediarios

Omnicanalidad es, por tanto, interacciones, canales, relación o movilidad pero es, por encima de todo…EXPERIENCIA CLIENTE

La transformación digital es una realidad en las Corredurías de Seguros, que como empresas deben adaptarse si quieren ser competitivas.

El sector de la mediación de seguros ha evolucionado, pasando del negocio tradicional al multicanal y, posteriormente, al omnicanal.

El cliente ha cambiado, es más exigente y quiere soluciones inmediatas. El entorno digital ha eliminado barreras de entrada y el cliente tiene más poder que nunca, ya que dispone de toda la información que necesita a sólo un clic.

La fase actual pasa por unificar todos estos canales y crear un negocio omnicanal, donde se pueda traspasar la información de un canal a otro, a tiempo real, para ofrecer una mejor experiencia de compra.

El problema que nos encontramos en la actualidad, es que muchas corredurías de seguros no disponen de bases de datos ricas en información, ni son capaces de trabajar adecuadamente la información disponible.

La omnicanalidad no debe girar sobre la tecnología sino sobre la estrategia de negocio. Muchas veces se pretende que la tecnología rellene el espacio que la estrategia no cubre y esa no es la solución

En un modelo multicanal, el foco se centra en el canal como comunicador entre el cliente y la Correduría de Seguros para unas transacciones determinadas. Sin embargo, en una estrategia omnicanal, el foco se centra en el cliente.

La omnicanalidad es la integración de todos los canales existentes en el mercado, de manera tal de generar caminos que se interrelacionen para que un cliente que inició una comunicación por una vía de interacción pueda continuarla por otra.

¿Te interesa aplicar una estrategia Omnicanal?

¿Mi correduría como organización está preparada?

En la actualidad existe tecnología y aplicaciones tanto de procesos como de marketing, pero mi pregunta es la siguiente

¿Existe voluntad y recursos en las pymes Corredurías de Seguros a corto plazo para acometer estratégicamente el proceso de Omnicanalidad como empresas de mediación de seguros?

Te agradecería que fueras al área comentario y compartiera tu opinión o reflexión al respecto de este post. Gracias

Tu amigo

Francisco López

Gastos razonables en las pólizas de HCM

Recientemente, hemos recibido información de la aplicación de los gastos razonables por algunas aseguradoras, lo que ha originado una matriz de opinión entre los intermediarios que resulta de suma importancia analizar.

A continuación, le trasmitimos la opinión de Arlene Tami:

Estimados:  Todo analisis y/u opinión debe estar dentro del marco de la Ley, del condicionado.  aqui les transcribo información importante que deben tener en cuenta a la hora de exigir CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO.

Las Aseguradoras no tienen competencia , ni es materia dentro su mercado, aplicar o calcular honorarios  médicos de ninguna clínica. Viola la Ley de la actividad aseguradora.El objetivo de los seguros es asegurar riesgos. Gastos en salud.

Clausula 1 OBJETO DEL SEGURO.

 Los médicos están en libertad de calcular sus honorarios de acuerdo   al artículo 112 de la Constitución relacionada con la  libertad económica, y a El artículo 37 de la Ley de Ejercicio de la Medicina establece lo siguiente: 

“…Articulo 37: El médico fijará la cuantía de sus honorarios tomando en cuenta las normas reglamentarias que al efecto dicte el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social previa consulta a la Federación Médica Venezolana.

El monto de los honorarios deberá estar inspirado en el principio de justiprecio teniendo en cuenta la importancia y tipo de las prestaciones, la situación económica del enfermo, la experiencia profesional y otras circunstancias relacionadas con el acto médico…” 

.- , La clausula 1 INTERPRETACION DE TERMINOS del Condicionado Particular de LA POLIZA DE SALUD SEGÚN GACETA Nro. 40.316 de fecha 16-12-2013 define COSTO RAZONABLE ASI: 

“ Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría, o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales corresponda a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o  similar, ……..

  Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementando según el Índice Nacional de Precios al Consumidor ( I.N.P.C) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes.

Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado….. “ . 

Como verán EL COSTO RAZONABLE NO SE DECRETA, tiene una fórmula de cálculo, lo cual NINGUNA COMPAÑÍA puede APLICAR porque HACE MESES QUE EL BANCO CENTRAL DE VENEZUELA NO PUBLICA EL PORCENTAJE DE INFLACIÒN. 

A todas luces lo que se pretende aplicar es un SIMPLE COASEGURO el cual no esta contemplado en el Condicionado General ni particular ni en la Ley de la Actividad Aseguradora en la póliza de Salud. Simplemente se  escudan sin base en el término DE COSTO RAZONABLE