Recientemente, hemos recibido información de la aplicación de los gastos razonables por algunas aseguradoras, lo que ha originado una matriz de opinión entre los intermediarios que resulta de suma importancia analizar.

A continuación, le trasmitimos la opinión de Arlene Tami:

Estimados: Todo analisis y/u opinión debe estar dentro del marco de la Ley, del condicionado. aqui les transcribo información importante que deben tener en cuenta a la hora de exigir CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO.

Las Aseguradoras no tienen competencia , ni es materia dentro su mercado, aplicar o calcular honorarios médicos de ninguna clínica. Viola la Ley de la actividad aseguradora.El objetivo de los seguros es asegurar riesgos. Gastos en salud.

Clausula 1 OBJETO DEL SEGURO.

Los médicos están en libertad de calcular sus honorarios de acuerdo al artículo 112 de la Constitución relacionada con la libertad económica, y a El artículo 37 de la Ley de Ejercicio de la Medicina establece lo siguiente:

“…Articulo 37: El médico fijará la cuantía de sus honorarios tomando en cuenta las normas reglamentarias que al efecto dicte el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social previa consulta a la Federación Médica Venezolana.

El monto de los honorarios deberá estar inspirado en el principio de justiprecio teniendo en cuenta la importancia y tipo de las prestaciones, la situación económica del enfermo, la experiencia profesional y otras circunstancias relacionadas con el acto médico…”

.- , La clausula 1 INTERPRETACION DE TERMINOS del Condicionado Particular de LA POLIZA DE SALUD SEGÚN GACETA Nro. 40.316 de fecha 16-12-2013 define COSTO RAZONABLE ASI:

“ Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría, o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales corresponda a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, ……..

Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementando según el Índice Nacional de Precios al Consumidor ( I.N.P.C) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes.

Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado….. “ .

Como verán EL COSTO RAZONABLE NO SE DECRETA, tiene una fórmula de cálculo, lo cual NINGUNA COMPAÑÍA puede APLICAR porque HACE MESES QUE EL BANCO CENTRAL DE VENEZUELA NO PUBLICA EL PORCENTAJE DE INFLACIÒN.

A todas luces lo que se pretende aplicar es un SIMPLE COASEGURO el cual no esta contemplado en el Condicionado General ni particular ni en la Ley de la Actividad Aseguradora en la póliza de Salud. Simplemente se escudan sin base en el término DE COSTO RAZONABLE