Póliza de Seguro de Salud Individual (Procedimientos para Activar las Coberturas)

Procedimientos para Activar las Coberturas.

Póliza de Seguro de Salud Individual.

Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013

Clausula N° 7

El asegurador no estará obligado al pago de la indemnización si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no notificare el siniestro o no entregare los documentos solicitados por el Asegurador dentro de los plazos establecidos en la cláusula N° 8. Procedimiento en caso de Activación de la Cobertura, de estas Condiciones Particulares, salvo por causa extraña no imputable al tomador, al Asegurado o al Beneficiario.

Clausula N° 8

Si cualquier Asegurado requiere la prestación de servicios garantizados por esta póliza, se tomara en cuenta lo siguiente:

1.    El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podrá solicitar el reembolso de los gastos incurridos. El Asegurador pagará la indemnización al Asegurado Titular con base en los documentos originales de: las certificaciones médicas, informaciones del proveedor de servicio, facturas, récipes, con indicaciones medica concerniente a los productos y/o servicios expresamente cubiertos por esta póliza y dispensados al Asegurado, que cumplan con las exigencias legales. Si otra empresa de la actividad aseguradora hubiere pagado parte de los gastos incurridos por el Asegurado, deben entregarse al Asegurador el finiquito y las facturas originales indemnizadas, con el sello correspondiente.

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deberá notificar el siniestro, dentro del plazo máximo de diez (10) días hábiles siguientes de haber recibido los productos y/o servicios o a su egreso de la institución hospitalaria, según sea el caso, utilizando los medios formularios usuales del Asegurador y consignar los recaudos antes señalados, dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes de haber efectuado la notificación.

Asimismo, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario se comprometen a suministrar al asegurador, en especial en los casos de tratamiento continuo o prolongado mensualmente, en original, las facturas y comprobantes de pago por los productos y/o servicios recibidos y amparados por esta póliza.

Cuando el Asegurador reciba los servicios fuera de la República Bolivariana de Venezuela, las facturas deberán ser traducidas al idioma castellano, si fuere el caso y estar sellados por el respectivo Consulado Embajada de la República Bolivariana de Venezuela. La indemnización se efectuará al costo razonable que tengan los servicios en la República Bolivariana de Venezuela, en moneda nacional a la tasa de cambio oficial de venta vigente, vigente establecida por el Banco Central de Venezuela, para la fecha en que el Asegurador efectué el pago, siempre que la reclamación resulte valida según las condiciones de la póliza.

El Asegurador podrá solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente en una sola oportunidad, la solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en los dos párrafos anteriores. Sin embargo, si el análisis de los documentos consignados se derivare, razonablemente, la necesidad de exigir documentación complementaria, el Asegurador podrá solicitar dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos adicionales. En estos casos, se establece un plazo de treinta (30) días continuos para la presentación de los recaudos solicitados por el Asegurador, contados a partir de la fecha de solicitud de los mismos. Salvo por causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario.

En caso de que el Asegurado Titular quede incapacitado hubiere fallecido antes de recibir el pago de la indemnización, el reembolso corresponderá a sus Beneficiarios y en su defecto a sus causahabientes.

2.    El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podrá solicitar Carta Aval al Asegurador. En este supuesto, deberá suministrar el presupuesto detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser prestados por el proveedor, así como los resultados de los exámenes preoperatorios y el informe médico donde se señale el diagnostico, el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica a efectuarse. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deberá remitir estos documentos, como minino con siete (7) días de anticipación a la fecha en que deba realizarse el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica. El Asegurador podrá solicitar, a su costo, una segunda evaluación médica y/o documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad. La solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en el párrafo anterior. En este caso, se establece un plazo de cinco (5) días hábiles para que el asegurado se someta a la segunda evaluación médica y/o para que sean consignados los nuevos recaudos solicitados por el Asegurador, según sea el caso, contados a partir de la fecha de solicitud, salvo causa extraña no imputable al Tomador, al asegurado, o al beneficiario. El Asegurador está obligado a ofrecer un listado de por lo menos tres (3) médicos especialistas, con la finalidad de que el Asegurado escoja quien efectuará la evaluación médica El Asegurador se compromete a entregar la Carta Aval al Asegurado dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que fueron consignados los documentos antes mencionados y se hubiere concluido la evaluación médica, si fuera el caso.

3.    En los supuestos de emergencia médica, a solicitud de la Institución Hospitalaria, el Asegurador debe informar de forma inmediata, a través de cualquier mecanismo previo para ello, que el Asegurado se encuentra amparado por esta póliza.

4.    El Asegurador utilizara todos los mecanismos necesarios para procurar que el Asegurado reciba atención inmediata.

5.    El Asegurado tiene todo el derecho a escoger libremente el proveedor que le prestará los servicios o suministros garantizados por esta póliza. El Asegurador podrá suscribir contratos con proveedores que aseguren la prestación de estos servicios o suministros. En este supuesto, indicara trimestralmente, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de atención al público y en los medios de información electrónicos, los referidos proveedores.

6.    Cualquiera sea el caso, la indemnización estará sujeta a un análisis previo realizado por el Asegurador, a fin de que éste pueda determinar que la lesión o enfermedad que origino la solicitud está cubierta por la póliza.

7.    El Asegurado autoriza al médico tratante y a la Institución Hospitalaria para dar información acerca de su estado físico, historia clínica, y demás circunstancias que originaron la reclamación, relevándolos de guardar el secreto médico.

8.    Si después de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los gastos incurridos por el Asegurado y pagados por el Asegurador, fueren originados o relacionados con algunas exclusiones o limitaciones de esta póliza, el Asegurador procederá a recuperar del Asegurado Titular o de la persona que haya recibido la indemnización, el monto que haya sido pagado indebidamente.

Póliza de Seguro de Salud Individual (Exclusiones Permanentes)

Exclusiones Permanentes

Póliza de Seguro de Salud Individual.

Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013

Clausula N° 6

El Asegurador no cubre los gastos relacionados con:

1.    Lesiones ocasionadas como consecuencias o se den en el curso de: guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación de estado de excepción, acto de terrorismo, o acto de cualquier persona que actué en nombre de o en relación con alguna organización que realice actividades dirigidas a la sustitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.

2.     Lesiones o enfermedades producidas por radiación nuclear, fisión, fusión, radiaciones ionizantes o contaminación radiactiva, salvo que se originen por una causa extraña no imputable al asegurado.

3.    Lesiones o enfermedades causadas por terremoto, temblor de tierra, maremoto, tsunami, inundación, movimiento de masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado, tifón, ciclón, eventos climáticos, granizo, erupción volcánica o cualquiera otra convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica.

4.    Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del asegurado en actos delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares, saqueos, disturbios laborales, o conflictos de trabajo.

5.    El suicidio o su tentativa, así como las lesiones que el asegurado se cause intencionalmente.

6.    Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del asegurado en duelos o riñas, a menos que se compruebe que no han sido provocadas por el asegurado o que este actuó en legítima defensa.

7.    Lesiones ocasionadas como consecuencia de la práctica del asegurado de los siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo, motocross, karting, scooter, competencia de ciclismo, ben ji, buceo, submarinismo, esquí acuático, esquí en nieve, rafting, descensos de rápidos, surf, windsurf, remo, pesca en alta mar, pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas internacionales, en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros, futbol americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en Ícaro, vuelo en vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitación, poli, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, ji u fitsu, viet vo dao, full contacto, competencias de levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo, y escalada, salvo que el asegurado convenga con el Tomador la cobertura de estos gastos.

8.    Enfermedades decretadas como epidémicas, por el organismo público competente, en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de haber sido declaradas como tales.

9.    Tratamiento contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, el etilismo, así como los accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o de las drogas no prescritas medicamente y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo de alcohol, o el uso de drogas no prescritas medicamente.

10. Trasplante de órganos o tejidos

11. Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de órgano o tejido.

12. Tratamiento médico y/o intervenciones quirúrgicas sobre órganos sanos con fines profilácticos.

13. Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquiátricas y mentales, exámenes y terapias efectuadas por médicos psiquiatras, trastornos, funcionales de la conducta, neurosis, depresión, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales, epilepsia, cuadros convulsivos repetitivos sin causa estructural, demencia senil, demencia presenil, trastornos bipolares, alzhéimer y los trastornos de sueño.

14. Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico o control, con o sin hospitalización, cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la enfermedad que origino la atención médica, estados gripales, salvo lo señalado en la cláusula N° 3 (Cobertura inmediata de estas condiciones particulares), y aplicación de vacunas, acupuntura, medicina naturista, homeopática, o cualquier otro tratamiento no aceptado por la Federación Médica Venezolana.

15. Tratamiento experimental o investigativo.

16. Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones, salvo lo establecido en el numeral 1 de la cláusula 4. Plazos de Espera, de las Condiciones Particulares.

17. El Traslado del asegurado desde y hasta la institución hospitalaria. No obstante queda a salvo lo establecido en el numeral 16 de la Cláusula 2. Gastos cubiertos de Condiciones Particulares.

18. Consultas o exámenes de la vista, corrección de vicios o defectos de refracción visual (miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia,) por tratamiento quirúrgicos (anteojos y/o lentes de contacto), lentes intraoculares o intraoculares que no correspondan a patologías comprobadas de catarata. No obstante queda a salvo lo establecido en la cláusula 5.Exclusiones Temporales, de estas Condiciones Particulares.

19. Tratamientos quirúrgicos de patologías no tumorales de las glándulas mamarias. Mastoplastia con fines estéticos, funcionales o anatómicos y gigantomastia, salvo lo establecido en la cláusula 5. Exclusiones Temporales, de estas condiciones Particulares. Cúmulo de grasa pectoral, o litomastia en hombres.

20. Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia

21. Chequeos y controles ginecológicos.

22. Tratamientos médicos o intervención quirúrgica cosmética, plástica o estética. No obstante queda a salvo lo establecido en el numeral 15 de la cláusula 2. Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

23. Enfermedades y tratamientos odontológicos y periodontológicos, intervención quirúrgica de distonías miofaciales por mal posición dentaria y/o anomalías de crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier índole de la articulación temporomaxiliar. No obstante, queda a salvo lo dispuesto en el numeral 10 de la Cláusula 2. Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

24. Embarazo, parto, cesárea, aborto, legrado uterino, por aborto, sus consecuencias y complicaciones. Consultas y exámenes pre u post natal.

25. Tratamientos médicos o intervenciones quirúrgica por disfunciones o insuficiencia sexuales, infertilidad, inseminación artificial, fertilización invitro, impotencia, peyronie, frigidez, esterilización, inversiones de la esterilización, cambio de sexo y las complicaciones que se deriven de ellos, así como tratamientos anticonceptivos y sus consecuencias.

26. Tratamientos para la obesidad o reducción de peso. No obstante queda a salvo lo establecido en el numeral 19 de la Cláusula 2. Gastos cubiertos de estas condiciones Particulares.

27. Estudios, tratamientos, y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con repercusión en el crecimiento y/o desarrollo.

28. Tratamiento para el virus inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida /SIDA). No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 20 de la cláusula 2. Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

29. Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un médico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o el asegurado, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con estos.

30. Tratamientos para terapia ocupacional, educacional, o de lenguaje. Tratamientos fisioterapéuticos. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 14 de la cláusula 2 Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

31. Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento,  misceláneos, y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada.

32. Tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimientos médicos, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, cuyas facturas no cumplan con las exigencias del Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria. (SENIAT)

33. Medicamentos sin prescripción facultativa, ni medicamentos con prescripción facultativa no relacionados con la enfermedad o lesión tratada.

34. La adquisición de los siguientes equipos médicos utilizados para controles de salud y/o prevención: tensiómetros, glucómetro, cepillos dentales, humidificador, irrigador dental, colchón de aire anti escaras, y equipos de resucitación.

Póliza de Seguro de Salud Individual (Lapsos de Espera)

Lapsos de Espera

Póliza de Seguro de Salud Individual.

Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013

Clausula N° 3

Cobertura inmediata:

Tendrán cobertura inmediata los accidentes amparados por la póliza y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: fiebre reumática, apendicitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos intraabdominales, intratoraxicos e intracraneales, adenolditis,, vértico o laberintitis, faringo, amigdalitis, (solo o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infección respiratoria baja, dengue hemorrágico, malaria, meningo-encefalitis, neumonía, y pielonefritis,, así como los gastos ocasionados por las siguientes enfermedades virales: parótidas, rubeola, sarampión y varicela.

Clausula N° 4

Plazos de Espera:

Tres meses:

Para cualquiera otra alteración a la salud del asegurado, siempre que no esté excluida temporal o permanentemente en esta póliza

Diez Meses:

        Para las intervenciones quirúrgicas por obesidad mórbida y para las enfermedades del aparato reproductor femenino que requieran intervención quirúrquica.

Once Meses:

            Para las siguientes enfermedades, adenolditis no infecciosa, cefaleas vasculares, (migraña), vértigo o laberantitis, faringo – amigdalitis (sola o combinada) no infecciosa, hemorroides, hidrocele, incontinencia urinaria, otitis no infecciosas, trastornos de la laringe, trastornos de piel, y del tejido celular subcutáneo y virus de papiloma humano, salvo por lo dispuesto en la cláusula N° 3 (coberturas inmediatas)

Clausula N° 5

Exclusiones Temporales:

Diez y Ocho Meses:

Pruebas alérgicas y tratamientos, tumores benignos de mamas, gigantomastia juvenil, aneurisma, arritmia cardíaca, aterosclerosis, artropatías, bronquiectasia, calacio, , cardiopatía isquémica, cataratas, enfermedad cerebro vascular, trastornos causados por el colesterol, y triglicéridos, arterial, diabetes, enfermedad biliar, enfermedad bronco pulmonar, síndrome de hiperactividad bronquial, enfermedad de D´quervain, enfermedad desmielizantes, enfermedad difusa del tejido conjuntivo, enfermedad diverticular, enfermedad endocrina, enfisema pulmonar, estenosis medular, estrabismo, eventración, fimosis o parafimosis, enfermedad de la próstata, enfermedades del testículo, fistulas, esofagogastroduodenopatias, glaucoma, hallux valgus, hepatopatías, hernias, hipertrofias de corneas, malformaciones arterio venosas, neuropatías, osteoartrosis, osteoporosis, otoesclerosis, tumores y ptosis del parpado, pólipos, pterigion, quistes de capsula articular, valvulopatías, enfermedades renales, retinopatías, rinosinusopatias, septoplastia funcional, síndrome de compresión radicular, síndrome de recesos laterales, síndrome de vías urinarias, síndrome del túnel del carpió, síndrome neurológico de la vía piramidal, enfermedades de la tiroides, defectos de refracción, trastornos hematológicos primarios, tromboembolismo pulmonar.

Lapsos de Espera Anexo Cobertura de Maternidad

Clausula N° 3:

Cuatro Meses:

El aborto espontaneo, aborto terapéutico o legrado uterino por aborto y sus complicaciones.

Siete Meses:

Para los partos prematuros y sus complicaciones.

Diez Meses: Para los partos normales, parto con fórceps, o cesárea y sus complicaciones.

Póliza de Seguro de Salud Individual (Gastos Cubiertos)

Gastos Cubiertos por la Póliza de Salud

Póliza de Seguro de Salud Individual.

Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013

Clausula N° 2

Gastos Cubiertos:

Queda entendido que el Asegurado cubre el ciento por ciento (100 %) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si lo hubiere y hasta la suma asegurada contratada. La suma asegurada y el deducible de cada Asegurado serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.

Si el Asegurado se encuentra recibiendo asistencia medica como consecuencia de una alteración a la salud amparada por la póliza, están cubiertos los gastos que se originen luego de vencido el contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia medica siempre que no se haya agotado la suma asegurada.

Están cubiertos los gastos generales por tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, medicamente necesarios para la atención de las alteraciones a la salud del Asegurado amparadas por la póliza. Queda además entendido que:

1.    Los gastos por concepto de pago de honorarios médicos, conjuntamente con los demás beneficios cubiertos por esta póliza, están sujetos a la suma asegurada contratada.

2.    Los medicamentos deben haber sido indicados bajo prescripción médica específica, ser necesarios para el tratamiento médico de la enfermedad y/o lesiones que causa el reclamo del Asegurado y ser adquiridos en un establecimiento autorizado para el expendido de productos farmacéuticos.

3.    El material médico quirúrgico y los suministros serán indemnizados contra la presentación del desglosen de su consumo y costo facturado por parte de la Institución Hospitalaria, siempre que hayan sido necesarios para el tratamiento de la enfermedad, lesión, o procedimiento realizado al Asegurado.

4.    Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de habitación corriente (distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites, y semi-suites) los cuales incluyen la alimentación del paciente, conforme a la prescripción médica y hasta por el máximo del costo de la habitación privada corriente en la Institución Hospitalaria. Además están cubiertos los gastos por uso de teléfono (llamadas locales), admisión, uso de la televisión, del cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el costo de pernoctas del acompañante, cuando ocupe la misma habitación que el paciente Asegurado. No se consideran gastos cubiertos otros gastos hospitalarios diferentes a los antes mencionados y los que genere el acompañante por concepto de alimentación

5.    El servicio de enfermera particular estará amparado siempre que sea prestado dentro de la institución hospitalaria y ordenado por el médico tratante, dada la gravedad del paciente y la necesidad de atención especializada. El servicio de enfermera privada para el cuidado del paciente estará amparado, siempre que haya sido previamente autorizado por el Asegurador. La enfermera debe ser profesional graduada, legalmente facultada para ejercer la profesión.

6.    Están cubiertos los gastos por concepto de adquisición e implantación de prótesis: oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vías digestivas, derivaciones ventrículo peritoneales, marcapasos cardiacos, así como las dentales, auditivas, testiculares, de mamas, y cualquiera otra, que podrán ser requeridas por la pérdida de órganos o miembros como consecuencia de enfermedades y/o lesiones sufridas por el Asegurado, que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia del contrato y cuya indicación medica sea de carácter permanente.

Con respecto a las prótesis auditivas, está cubierta (1) cada tres (3) años, salvo en aquellas casos en que la pérdida auditiva progrese y requiera, antes de ese lapso, de una prótesis de mayor ganancia p potencia en decibeles.

El Asegurador podrá suministrar la prótesis requerida de acuerdo con la disponibilidad y/o existencia de la misma en su red de proveedores de suministros médicos-quirúrgicos. En caso que no exista disponibilidad de la prótesis en la referida red, el Asegurado podrá adquirirla, previa acuerdo con el Asegurador.

7.    Están cubiertos los gastos para la adquisición de muletas y sillas de ruedas manuales que se requieran para el uso permanente como consecuencia de una alteración a la salud del asegurado amparada por la póliza.

8.    Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de ruedas manuales y camas especiales, así como equipos para la adquisición de oxígeno, respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento médico de parálisis respiratoria y en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos e instrumentos especiales siempre que no sean consecuencia de alteraciones de la salud del Asegurado ocurridas con anterioridad a la contratación de la póliza.

Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del médico tratante, supere el costo de adquisición, el Asegurador, podrá efectuar la compra de estos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, este deberá, a solicitud del Asegurador, efectuar su devolución dentro de los treinta (30) días continuos.

9.    Están cubiertos los gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia, fluoroscopias, radiografías, isotopos radioactivos, pruebas de metabolismo, electrocardiogramas, ultrasonidos, resonancias magnéticas, tomografías, exámenes de laboratorio y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se requieran en el diagnostico o atención de una alteración a la salud del Asegurado amparada por la póliza.

10. La cobertura que ofrece el presente contrato se extiende a tratamientos odontológicos que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante su vigencia, siempre que estos tratamientos se realice, como máximo, dentro de los noventa (90) días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente.

11. Están cubiertos los gastos por atención ambulatoria.

12. Los gastos por conceptos de honorarios médicos por intervención quirúrgica están limitados a un (1) cirujano principal, un (1) ayudante y un (1) anestesiólogo. El Asegurador reconocerá los honorarios ocasionados por un (1) segundo y un tercer ayudante, siempre que la participación de estos en la intervención quirúrgica esté justificada medicamente. Los gastos por honorarios médicos correspondientes al primer ayudante, el anestesiólogo, serán como máximo el cuarenta por ciento (40 %) de los del cirujano principal, para cada uno. En caso de ser necesario la participación de un segundo ayudante, los honorarios serán como máximo el treinta por ciento (30%) de los honorarios del cirujano principal y en el supuesto de un tercer ayudante los honorarios serán como máximo el veinte por ciento (20 %) de los honorarios del cirujano principal.

Si en curso de una misma hospitalización o acto quirúrgico, el Asegurado es atendido por dos o más cirujanos, o si es efectúan dos o más intervenciones quirúrgicas por la misma enfermedad o accidente, estas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria ,durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización , la indemnización en ningún caso excederá de la suma asegurada contratada.

En caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo acto quirúrgico, con igual campo quirúrgico, el Asegurador pagara de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada.

13. Están cubiertos los gastos por atención medica recibida en Instituciones Hospitalarias públicas e instituciones benéficas, los cuales serán pagados exclusivamente contra la presentación de facturas y soportes originales que demuestren la cancelación de los gastos incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesión que los origino este amparada por la póliza

14. Están cubiertos los gastos por concepto de rehabilitación, prescripta por el médico tratante y practicada por profesionales autorizados en la materia, destinada a la recuperación de la capacidad física perdida como consecuencia de un siniestro amparado por la presente póliza.

15. Están amparados los gastos por concepto de intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un siniestro cubierto por la póliza. La intervención quirúrgica deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días continuos siguientes a la ocurrencia del siniestro. Este plazo podrá extenderse si a juicio del médico tratante la recuperación debe efectuarse en una fecha posterior, siempre que la póliza se mantenga en vigor para el momento en que se realice la intervención quirúrgica.

16. Están cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio Nacional, siempre que el médico tratante lo considere necesario.

17. Están cubiertos los gastos por servicios de analgesia post operatoria, siempre que sea requerido por una enfermedad o accidente cubierto por la póliza y el médico tratante lo considere medicamente necesario.

18. Los hijos del asegurado Titular, nacidos durante la vigencia de la póliza, están cubiertos durante los primeros treinta (30) días continuos de vida bajo la cobertura básica de la madre, siempre que está se encuentre vigente para el momento nacimiento. Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, el Tomador deberá solicitar  su inclusión en la póliza en el referido lapso y pagar la parte proporcional de la prima correspondiente al periodo que falte por transcurrir, conforme con lo establecido en las Condiciones Generales de la póliza; caso en el cual, el Asegurador no aplicara los plazos de espera y exclusiones temporales previstos en la póliza.

19. Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada en un índice de masa corporal superior a 40 Kg/m2, previo cumplimiento del siguiente protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista, con una diferencia de al menos treinta (30) días continuos entre cada evaluación; una (1) evaluación de un Endocrinólogo; una (1) evaluación de un Neumólogo; una (1) evaluación de un Psicólogo, un (1) evaluación de un Psiquiatra y una (1) evaluación de un médico Internista, que incluya un informe de chequeo cardiovascular.

Queda entendido que el protocolo debe tener una vigencia no mayor de noventa (90) días antes de la solicitud de la intervención quirúrgica .Así mismo, corresponde al Asegurado cumplir con el referido protocolo y los gastos que se generen estarán amparados por esta póliza, siempre que exista un diagnostico positivo de la enfermedad.

20. Están cubiertos los gastos para tratamiento de las enfermedades originadas como consecuencia directa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida)