Póliza de Seguro de Salud Individual (Procedimientos para Activar las Coberturas)

Procedimientos para Activar las Coberturas.

Póliza de Seguro de Salud Individual.

Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013

Clausula N° 7

El asegurador no estará obligado al pago de la indemnización si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no notificare el siniestro o no entregare los documentos solicitados por el Asegurador dentro de los plazos establecidos en la cláusula N° 8. Procedimiento en caso de Activación de la Cobertura, de estas Condiciones Particulares, salvo por causa extraña no imputable al tomador, al Asegurado o al Beneficiario.

Clausula N° 8

Si cualquier Asegurado requiere la prestación de servicios garantizados por esta póliza, se tomara en cuenta lo siguiente:

1.    El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podrá solicitar el reembolso de los gastos incurridos. El Asegurador pagará la indemnización al Asegurado Titular con base en los documentos originales de: las certificaciones médicas, informaciones del proveedor de servicio, facturas, récipes, con indicaciones medica concerniente a los productos y/o servicios expresamente cubiertos por esta póliza y dispensados al Asegurado, que cumplan con las exigencias legales. Si otra empresa de la actividad aseguradora hubiere pagado parte de los gastos incurridos por el Asegurado, deben entregarse al Asegurador el finiquito y las facturas originales indemnizadas, con el sello correspondiente.

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deberá notificar el siniestro, dentro del plazo máximo de diez (10) días hábiles siguientes de haber recibido los productos y/o servicios o a su egreso de la institución hospitalaria, según sea el caso, utilizando los medios formularios usuales del Asegurador y consignar los recaudos antes señalados, dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes de haber efectuado la notificación.

Asimismo, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario se comprometen a suministrar al asegurador, en especial en los casos de tratamiento continuo o prolongado mensualmente, en original, las facturas y comprobantes de pago por los productos y/o servicios recibidos y amparados por esta póliza.

Cuando el Asegurador reciba los servicios fuera de la República Bolivariana de Venezuela, las facturas deberán ser traducidas al idioma castellano, si fuere el caso y estar sellados por el respectivo Consulado Embajada de la República Bolivariana de Venezuela. La indemnización se efectuará al costo razonable que tengan los servicios en la República Bolivariana de Venezuela, en moneda nacional a la tasa de cambio oficial de venta vigente, vigente establecida por el Banco Central de Venezuela, para la fecha en que el Asegurador efectué el pago, siempre que la reclamación resulte valida según las condiciones de la póliza.

El Asegurador podrá solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente en una sola oportunidad, la solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en los dos párrafos anteriores. Sin embargo, si el análisis de los documentos consignados se derivare, razonablemente, la necesidad de exigir documentación complementaria, el Asegurador podrá solicitar dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos adicionales. En estos casos, se establece un plazo de treinta (30) días continuos para la presentación de los recaudos solicitados por el Asegurador, contados a partir de la fecha de solicitud de los mismos. Salvo por causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario.

En caso de que el Asegurado Titular quede incapacitado hubiere fallecido antes de recibir el pago de la indemnización, el reembolso corresponderá a sus Beneficiarios y en su defecto a sus causahabientes.

2.    El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podrá solicitar Carta Aval al Asegurador. En este supuesto, deberá suministrar el presupuesto detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser prestados por el proveedor, así como los resultados de los exámenes preoperatorios y el informe médico donde se señale el diagnostico, el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica a efectuarse. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deberá remitir estos documentos, como minino con siete (7) días de anticipación a la fecha en que deba realizarse el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica. El Asegurador podrá solicitar, a su costo, una segunda evaluación médica y/o documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad. La solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en el párrafo anterior. En este caso, se establece un plazo de cinco (5) días hábiles para que el asegurado se someta a la segunda evaluación médica y/o para que sean consignados los nuevos recaudos solicitados por el Asegurador, según sea el caso, contados a partir de la fecha de solicitud, salvo causa extraña no imputable al Tomador, al asegurado, o al beneficiario. El Asegurador está obligado a ofrecer un listado de por lo menos tres (3) médicos especialistas, con la finalidad de que el Asegurado escoja quien efectuará la evaluación médica El Asegurador se compromete a entregar la Carta Aval al Asegurado dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que fueron consignados los documentos antes mencionados y se hubiere concluido la evaluación médica, si fuera el caso.

3.    En los supuestos de emergencia médica, a solicitud de la Institución Hospitalaria, el Asegurador debe informar de forma inmediata, a través de cualquier mecanismo previo para ello, que el Asegurado se encuentra amparado por esta póliza.

4.    El Asegurador utilizara todos los mecanismos necesarios para procurar que el Asegurado reciba atención inmediata.

5.    El Asegurado tiene todo el derecho a escoger libremente el proveedor que le prestará los servicios o suministros garantizados por esta póliza. El Asegurador podrá suscribir contratos con proveedores que aseguren la prestación de estos servicios o suministros. En este supuesto, indicara trimestralmente, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de atención al público y en los medios de información electrónicos, los referidos proveedores.

6.    Cualquiera sea el caso, la indemnización estará sujeta a un análisis previo realizado por el Asegurador, a fin de que éste pueda determinar que la lesión o enfermedad que origino la solicitud está cubierta por la póliza.

7.    El Asegurado autoriza al médico tratante y a la Institución Hospitalaria para dar información acerca de su estado físico, historia clínica, y demás circunstancias que originaron la reclamación, relevándolos de guardar el secreto médico.

8.    Si después de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los gastos incurridos por el Asegurado y pagados por el Asegurador, fueren originados o relacionados con algunas exclusiones o limitaciones de esta póliza, el Asegurador procederá a recuperar del Asegurado Titular o de la persona que haya recibido la indemnización, el monto que haya sido pagado indebidamente.