Póliza de Seguro de Salud Individual (Gastos Cubiertos)

Gastos Cubiertos por la Póliza de Salud

Póliza de Seguro de Salud Individual.

Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013

Clausula N° 2

Gastos Cubiertos:

Queda entendido que el Asegurado cubre el ciento por ciento (100 %) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si lo hubiere y hasta la suma asegurada contratada. La suma asegurada y el deducible de cada Asegurado serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.

Si el Asegurado se encuentra recibiendo asistencia medica como consecuencia de una alteración a la salud amparada por la póliza, están cubiertos los gastos que se originen luego de vencido el contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia medica siempre que no se haya agotado la suma asegurada.

Están cubiertos los gastos generales por tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, medicamente necesarios para la atención de las alteraciones a la salud del Asegurado amparadas por la póliza. Queda además entendido que:

1.    Los gastos por concepto de pago de honorarios médicos, conjuntamente con los demás beneficios cubiertos por esta póliza, están sujetos a la suma asegurada contratada.

2.    Los medicamentos deben haber sido indicados bajo prescripción médica específica, ser necesarios para el tratamiento médico de la enfermedad y/o lesiones que causa el reclamo del Asegurado y ser adquiridos en un establecimiento autorizado para el expendido de productos farmacéuticos.

3.    El material médico quirúrgico y los suministros serán indemnizados contra la presentación del desglosen de su consumo y costo facturado por parte de la Institución Hospitalaria, siempre que hayan sido necesarios para el tratamiento de la enfermedad, lesión, o procedimiento realizado al Asegurado.

4.    Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de habitación corriente (distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites, y semi-suites) los cuales incluyen la alimentación del paciente, conforme a la prescripción médica y hasta por el máximo del costo de la habitación privada corriente en la Institución Hospitalaria. Además están cubiertos los gastos por uso de teléfono (llamadas locales), admisión, uso de la televisión, del cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el costo de pernoctas del acompañante, cuando ocupe la misma habitación que el paciente Asegurado. No se consideran gastos cubiertos otros gastos hospitalarios diferentes a los antes mencionados y los que genere el acompañante por concepto de alimentación

5.    El servicio de enfermera particular estará amparado siempre que sea prestado dentro de la institución hospitalaria y ordenado por el médico tratante, dada la gravedad del paciente y la necesidad de atención especializada. El servicio de enfermera privada para el cuidado del paciente estará amparado, siempre que haya sido previamente autorizado por el Asegurador. La enfermera debe ser profesional graduada, legalmente facultada para ejercer la profesión.

6.    Están cubiertos los gastos por concepto de adquisición e implantación de prótesis: oculares, de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vías digestivas, derivaciones ventrículo peritoneales, marcapasos cardiacos, así como las dentales, auditivas, testiculares, de mamas, y cualquiera otra, que podrán ser requeridas por la pérdida de órganos o miembros como consecuencia de enfermedades y/o lesiones sufridas por el Asegurado, que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia del contrato y cuya indicación medica sea de carácter permanente.

Con respecto a las prótesis auditivas, está cubierta (1) cada tres (3) años, salvo en aquellas casos en que la pérdida auditiva progrese y requiera, antes de ese lapso, de una prótesis de mayor ganancia p potencia en decibeles.

El Asegurador podrá suministrar la prótesis requerida de acuerdo con la disponibilidad y/o existencia de la misma en su red de proveedores de suministros médicos-quirúrgicos. En caso que no exista disponibilidad de la prótesis en la referida red, el Asegurado podrá adquirirla, previa acuerdo con el Asegurador.

7.    Están cubiertos los gastos para la adquisición de muletas y sillas de ruedas manuales que se requieran para el uso permanente como consecuencia de una alteración a la salud del asegurado amparada por la póliza.

8.    Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de ruedas manuales y camas especiales, así como equipos para la adquisición de oxígeno, respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento médico de parálisis respiratoria y en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos e instrumentos especiales siempre que no sean consecuencia de alteraciones de la salud del Asegurado ocurridas con anterioridad a la contratación de la póliza.

Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del médico tratante, supere el costo de adquisición, el Asegurador, podrá efectuar la compra de estos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, este deberá, a solicitud del Asegurador, efectuar su devolución dentro de los treinta (30) días continuos.

9.    Están cubiertos los gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia, fluoroscopias, radiografías, isotopos radioactivos, pruebas de metabolismo, electrocardiogramas, ultrasonidos, resonancias magnéticas, tomografías, exámenes de laboratorio y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se requieran en el diagnostico o atención de una alteración a la salud del Asegurado amparada por la póliza.

10. La cobertura que ofrece el presente contrato se extiende a tratamientos odontológicos que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante su vigencia, siempre que estos tratamientos se realice, como máximo, dentro de los noventa (90) días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente.

11. Están cubiertos los gastos por atención ambulatoria.

12. Los gastos por conceptos de honorarios médicos por intervención quirúrgica están limitados a un (1) cirujano principal, un (1) ayudante y un (1) anestesiólogo. El Asegurador reconocerá los honorarios ocasionados por un (1) segundo y un tercer ayudante, siempre que la participación de estos en la intervención quirúrgica esté justificada medicamente. Los gastos por honorarios médicos correspondientes al primer ayudante, el anestesiólogo, serán como máximo el cuarenta por ciento (40 %) de los del cirujano principal, para cada uno. En caso de ser necesario la participación de un segundo ayudante, los honorarios serán como máximo el treinta por ciento (30%) de los honorarios del cirujano principal y en el supuesto de un tercer ayudante los honorarios serán como máximo el veinte por ciento (20 %) de los honorarios del cirujano principal.

Si en curso de una misma hospitalización o acto quirúrgico, el Asegurado es atendido por dos o más cirujanos, o si es efectúan dos o más intervenciones quirúrgicas por la misma enfermedad o accidente, estas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria ,durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización , la indemnización en ningún caso excederá de la suma asegurada contratada.

En caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas practicadas en un mismo acto quirúrgico, con igual campo quirúrgico, el Asegurador pagara de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de cada una de las siguientes, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada.

13. Están cubiertos los gastos por atención medica recibida en Instituciones Hospitalarias públicas e instituciones benéficas, los cuales serán pagados exclusivamente contra la presentación de facturas y soportes originales que demuestren la cancelación de los gastos incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesión que los origino este amparada por la póliza

14. Están cubiertos los gastos por concepto de rehabilitación, prescripta por el médico tratante y practicada por profesionales autorizados en la materia, destinada a la recuperación de la capacidad física perdida como consecuencia de un siniestro amparado por la presente póliza.

15. Están amparados los gastos por concepto de intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un siniestro cubierto por la póliza. La intervención quirúrgica deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días continuos siguientes a la ocurrencia del siniestro. Este plazo podrá extenderse si a juicio del médico tratante la recuperación debe efectuarse en una fecha posterior, siempre que la póliza se mantenga en vigor para el momento en que se realice la intervención quirúrgica.

16. Están cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio Nacional, siempre que el médico tratante lo considere necesario.

17. Están cubiertos los gastos por servicios de analgesia post operatoria, siempre que sea requerido por una enfermedad o accidente cubierto por la póliza y el médico tratante lo considere medicamente necesario.

18. Los hijos del asegurado Titular, nacidos durante la vigencia de la póliza, están cubiertos durante los primeros treinta (30) días continuos de vida bajo la cobertura básica de la madre, siempre que está se encuentre vigente para el momento nacimiento. Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, el Tomador deberá solicitar  su inclusión en la póliza en el referido lapso y pagar la parte proporcional de la prima correspondiente al periodo que falte por transcurrir, conforme con lo establecido en las Condiciones Generales de la póliza; caso en el cual, el Asegurador no aplicara los plazos de espera y exclusiones temporales previstos en la póliza.

19. Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada en un índice de masa corporal superior a 40 Kg/m2, previo cumplimiento del siguiente protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista, con una diferencia de al menos treinta (30) días continuos entre cada evaluación; una (1) evaluación de un Endocrinólogo; una (1) evaluación de un Neumólogo; una (1) evaluación de un Psicólogo, un (1) evaluación de un Psiquiatra y una (1) evaluación de un médico Internista, que incluya un informe de chequeo cardiovascular.

Queda entendido que el protocolo debe tener una vigencia no mayor de noventa (90) días antes de la solicitud de la intervención quirúrgica .Así mismo, corresponde al Asegurado cumplir con el referido protocolo y los gastos que se generen estarán amparados por esta póliza, siempre que exista un diagnostico positivo de la enfermedad.

20. Están cubiertos los gastos para tratamiento de las enfermedades originadas como consecuencia directa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida)