Póliza de Seguro de Salud Individual (Exclusiones Permanentes)

Exclusiones Permanentes

Póliza de Seguro de Salud Individual.

Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013

Clausula N° 6

El Asegurador no cubre los gastos relacionados con:

1.    Lesiones ocasionadas como consecuencias o se den en el curso de: guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación de estado de excepción, acto de terrorismo, o acto de cualquier persona que actué en nombre de o en relación con alguna organización que realice actividades dirigidas a la sustitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.

2.     Lesiones o enfermedades producidas por radiación nuclear, fisión, fusión, radiaciones ionizantes o contaminación radiactiva, salvo que se originen por una causa extraña no imputable al asegurado.

3.    Lesiones o enfermedades causadas por terremoto, temblor de tierra, maremoto, tsunami, inundación, movimiento de masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado, tifón, ciclón, eventos climáticos, granizo, erupción volcánica o cualquiera otra convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica.

4.    Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del asegurado en actos delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares, saqueos, disturbios laborales, o conflictos de trabajo.

5.    El suicidio o su tentativa, así como las lesiones que el asegurado se cause intencionalmente.

6.    Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del asegurado en duelos o riñas, a menos que se compruebe que no han sido provocadas por el asegurado o que este actuó en legítima defensa.

7.    Lesiones ocasionadas como consecuencia de la práctica del asegurado de los siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo, motocross, karting, scooter, competencia de ciclismo, ben ji, buceo, submarinismo, esquí acuático, esquí en nieve, rafting, descensos de rápidos, surf, windsurf, remo, pesca en alta mar, pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas internacionales, en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros, futbol americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en Ícaro, vuelo en vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitación, poli, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, ji u fitsu, viet vo dao, full contacto, competencias de levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo, y escalada, salvo que el asegurado convenga con el Tomador la cobertura de estos gastos.

8.    Enfermedades decretadas como epidémicas, por el organismo público competente, en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de haber sido declaradas como tales.

9.    Tratamiento contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, el etilismo, así como los accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o de las drogas no prescritas medicamente y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo de alcohol, o el uso de drogas no prescritas medicamente.

10. Trasplante de órganos o tejidos

11. Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de órgano o tejido.

12. Tratamiento médico y/o intervenciones quirúrgicas sobre órganos sanos con fines profilácticos.

13. Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquiátricas y mentales, exámenes y terapias efectuadas por médicos psiquiatras, trastornos, funcionales de la conducta, neurosis, depresión, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales, epilepsia, cuadros convulsivos repetitivos sin causa estructural, demencia senil, demencia presenil, trastornos bipolares, alzhéimer y los trastornos de sueño.

14. Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico o control, con o sin hospitalización, cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la enfermedad que origino la atención médica, estados gripales, salvo lo señalado en la cláusula N° 3 (Cobertura inmediata de estas condiciones particulares), y aplicación de vacunas, acupuntura, medicina naturista, homeopática, o cualquier otro tratamiento no aceptado por la Federación Médica Venezolana.

15. Tratamiento experimental o investigativo.

16. Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones, salvo lo establecido en el numeral 1 de la cláusula 4. Plazos de Espera, de las Condiciones Particulares.

17. El Traslado del asegurado desde y hasta la institución hospitalaria. No obstante queda a salvo lo establecido en el numeral 16 de la Cláusula 2. Gastos cubiertos de Condiciones Particulares.

18. Consultas o exámenes de la vista, corrección de vicios o defectos de refracción visual (miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia,) por tratamiento quirúrgicos (anteojos y/o lentes de contacto), lentes intraoculares o intraoculares que no correspondan a patologías comprobadas de catarata. No obstante queda a salvo lo establecido en la cláusula 5.Exclusiones Temporales, de estas Condiciones Particulares.

19. Tratamientos quirúrgicos de patologías no tumorales de las glándulas mamarias. Mastoplastia con fines estéticos, funcionales o anatómicos y gigantomastia, salvo lo establecido en la cláusula 5. Exclusiones Temporales, de estas condiciones Particulares. Cúmulo de grasa pectoral, o litomastia en hombres.

20. Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia

21. Chequeos y controles ginecológicos.

22. Tratamientos médicos o intervención quirúrgica cosmética, plástica o estética. No obstante queda a salvo lo establecido en el numeral 15 de la cláusula 2. Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

23. Enfermedades y tratamientos odontológicos y periodontológicos, intervención quirúrgica de distonías miofaciales por mal posición dentaria y/o anomalías de crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier índole de la articulación temporomaxiliar. No obstante, queda a salvo lo dispuesto en el numeral 10 de la Cláusula 2. Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

24. Embarazo, parto, cesárea, aborto, legrado uterino, por aborto, sus consecuencias y complicaciones. Consultas y exámenes pre u post natal.

25. Tratamientos médicos o intervenciones quirúrgica por disfunciones o insuficiencia sexuales, infertilidad, inseminación artificial, fertilización invitro, impotencia, peyronie, frigidez, esterilización, inversiones de la esterilización, cambio de sexo y las complicaciones que se deriven de ellos, así como tratamientos anticonceptivos y sus consecuencias.

26. Tratamientos para la obesidad o reducción de peso. No obstante queda a salvo lo establecido en el numeral 19 de la Cláusula 2. Gastos cubiertos de estas condiciones Particulares.

27. Estudios, tratamientos, y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con repercusión en el crecimiento y/o desarrollo.

28. Tratamiento para el virus inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida /SIDA). No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 20 de la cláusula 2. Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

29. Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un médico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o el asegurado, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con estos.

30. Tratamientos para terapia ocupacional, educacional, o de lenguaje. Tratamientos fisioterapéuticos. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 14 de la cláusula 2 Gastos cubiertos de estas Condiciones Particulares.

31. Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento,  misceláneos, y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada.

32. Tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimientos médicos, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, cuyas facturas no cumplan con las exigencias del Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria. (SENIAT)

33. Medicamentos sin prescripción facultativa, ni medicamentos con prescripción facultativa no relacionados con la enfermedad o lesión tratada.

34. La adquisición de los siguientes equipos médicos utilizados para controles de salud y/o prevención: tensiómetros, glucómetro, cepillos dentales, humidificador, irrigador dental, colchón de aire anti escaras, y equipos de resucitación.