Procedimientos para Activar las Coberturas.
Póliza de Seguro de Salud Individual.
Gaceta Oficial N° 40316 de fecha 16-12-2.013
Clausula N° 7
El asegurador
no estará obligado al pago de la indemnización si el Tomador, el Asegurado o el
Beneficiario no notificare el siniestro o no entregare los documentos
solicitados por el Asegurador dentro de los plazos establecidos en la cláusula
N° 8. Procedimiento en caso de Activación de la Cobertura, de estas Condiciones
Particulares, salvo por causa extraña no imputable al tomador, al Asegurado o
al Beneficiario.
Clausula N° 8
Si
cualquier Asegurado requiere la prestación de servicios garantizados por esta póliza,
se tomara en cuenta lo siguiente:
1. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podrá solicitar el
reembolso de los gastos incurridos. El Asegurador pagará la indemnización al
Asegurado Titular con base en los documentos originales de: las certificaciones
médicas, informaciones del proveedor de servicio, facturas, récipes, con
indicaciones medica concerniente a los productos y/o servicios expresamente
cubiertos por esta póliza y dispensados al Asegurado, que cumplan con las
exigencias legales. Si otra empresa de la actividad aseguradora hubiere pagado
parte de los gastos incurridos por el Asegurado, deben entregarse al Asegurador
el finiquito y las facturas originales indemnizadas, con el sello
correspondiente.
El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deberá notificar el
siniestro, dentro del plazo máximo de diez (10) días hábiles siguientes
de haber recibido los productos y/o servicios o a su egreso de la institución
hospitalaria, según sea el caso, utilizando los medios formularios usuales del
Asegurador y consignar los recaudos antes señalados, dentro de los veinte
(20) días hábiles siguientes de haber efectuado la notificación.
Asimismo, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario se comprometen
a suministrar al asegurador, en especial en los casos de tratamiento continuo o
prolongado mensualmente, en original, las facturas y comprobantes de pago por
los productos y/o servicios recibidos y amparados por esta póliza.
Cuando el Asegurador reciba los servicios fuera de la República
Bolivariana de Venezuela, las facturas deberán ser traducidas al idioma
castellano, si fuere el caso y estar sellados por el respectivo Consulado
Embajada de la República Bolivariana de Venezuela. La indemnización se efectuará
al costo razonable que tengan los servicios en la República Bolivariana de
Venezuela, en moneda nacional a la tasa de cambio oficial de venta vigente,
vigente establecida por el Banco Central de Venezuela, para la fecha en que el
Asegurador efectué el pago, siempre que la reclamación resulte valida según las
condiciones de la póliza.
El Asegurador podrá solicitar documentos adicionales a los descritos
anteriormente en una sola oportunidad, la solicitud debe efectuarse como máximo
dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el
último de los documentos requeridos en los dos párrafos anteriores. Sin
embargo, si el análisis de los documentos consignados se derivare,
razonablemente, la necesidad de exigir documentación complementaria, el
Asegurador podrá solicitar dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la
fecha en que se entregó el último de los documentos adicionales. En estos
casos, se establece un plazo de treinta (30) días continuos para la
presentación de los recaudos solicitados por el Asegurador, contados a partir
de la fecha de solicitud de los mismos. Salvo por causa extraña no imputable al
Tomador, al Asegurado o al Beneficiario.
En caso de que el Asegurado Titular quede incapacitado hubiere
fallecido antes de recibir el pago de la indemnización, el reembolso
corresponderá a sus Beneficiarios y en su defecto a sus causahabientes.
2. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podrá solicitar Carta
Aval al Asegurador. En este supuesto, deberá suministrar el presupuesto
detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser
prestados por el proveedor, así como los resultados de los exámenes
preoperatorios y el informe médico donde se señale el diagnostico, el
tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica a efectuarse. El Tomador, el
Asegurado o el Beneficiario deberá remitir estos documentos, como minino con
siete (7) días de anticipación a la fecha en que deba realizarse el tratamiento
médico y/o la intervención quirúrgica. El Asegurador podrá solicitar, a su costo,
una segunda evaluación médica y/o documentos adicionales a los descritos
anteriormente, en una sola oportunidad. La solicitud debe efectuarse como
máximo dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó
el último de los documentos requeridos en el párrafo anterior. En este caso, se
establece un plazo de cinco (5) días hábiles para que el asegurado se someta a
la segunda evaluación médica y/o para que sean consignados los nuevos recaudos
solicitados por el Asegurador, según sea el caso, contados a partir de la fecha
de solicitud, salvo causa extraña no imputable al Tomador, al asegurado, o al
beneficiario. El Asegurador está obligado a ofrecer un listado de por lo menos
tres (3) médicos especialistas, con la finalidad de que el Asegurado escoja
quien efectuará la evaluación médica El Asegurador se compromete a entregar la
Carta Aval al Asegurado dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la
fecha en que fueron consignados los documentos antes mencionados y se hubiere
concluido la evaluación médica, si fuera el caso.
3. En los supuestos de emergencia médica, a solicitud de la Institución
Hospitalaria, el Asegurador debe informar de forma inmediata, a través de
cualquier mecanismo previo para ello, que el Asegurado se encuentra amparado
por esta póliza.
4. El Asegurador utilizara todos los mecanismos necesarios para procurar
que el Asegurado reciba atención inmediata.
5. El Asegurado tiene todo el derecho a escoger libremente el proveedor
que le prestará los servicios o suministros garantizados por esta póliza. El
Asegurador podrá suscribir contratos con proveedores que aseguren la prestación
de estos servicios o suministros. En este supuesto, indicara trimestralmente,
mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de atención al público y
en los medios de información electrónicos, los referidos proveedores.
6. Cualquiera sea el caso, la indemnización estará sujeta a un análisis
previo realizado por el Asegurador, a fin de que éste pueda determinar que la
lesión o enfermedad que origino la solicitud está cubierta por la póliza.
7. El Asegurado autoriza al médico tratante y a la Institución
Hospitalaria para dar información acerca de su estado físico, historia clínica,
y demás circunstancias que originaron la reclamación, relevándolos de guardar
el secreto médico.
8. Si después de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los
gastos incurridos por el Asegurado y pagados por el Asegurador, fueren
originados o relacionados con algunas exclusiones o limitaciones de esta póliza,
el Asegurador procederá a recuperar del Asegurado Titular o de la persona que
haya recibido la indemnización, el monto que haya sido pagado indebidamente.
